Carr. 3 Km 57.2 Barrio Quebrada Seca
Ceiba PR 00735
(787)885-3755
www.lbaceiba.com
GRADE (Grado):_____________
STUDENT’S NAME (Nombre del estudiante):______________________________________________
BIRTHDATE (Fecha de Nacimiento):_________________________ AGE (Edad) ____________
SSN (Número de Seguro social):_____________________________
RESIDENTIAL ADDRESS: ____________________________________________________________
(Dirección Residencial) ____________________________________________________________
____________________________________________________________
MAILING ADDRESS IF DIFFERENT: ___________________________________________________
(Dirección Postal si es diferente) _____________________________________________________ ____________________________________________________
E-MAIL ADDRESS (Correo electrónico) :_________________________________________________
TELEPHONE NUMBER (Número de Teléfono):________________CELLULAR (Celular) __________________
FATHER’S OR TUTOR’S NAME (Nombre del Padre o Tutor): _______________________________
OCCUPATION (Ocupación):_____________WORK TELEPHONE (Teléfono del Trabajo):____________
MOTHER’S NAME (Nombre de la Madre):________________________________________________
OCCUPATION (Ocupación):_______________WORK TELEPHONE (Teléfono del trabajo) ___________
NAME, ADDRESS AND TELEPHONE NUMBER OF THE PERSON IN CHARGE OF THE STUDENT WHILE PARENT IS AT WORK:
(Nombre, dirección y número de teléfono de la persona encargada del estudiante mientras sus padres trabajan):
NAME ADDRESS TELEPHONE NUMBER
(Nombre) (Dirección) (Número de Teléfono)
______________________ ____________________________________ __________________
____________________________________
STUDENT LIVES WITH (Estudiante vive con): FATHER (Padre):______MOTHER (Madre):_____ BOTH (Ambos):________ OTHER (Otro):_______
HOW MANY PEOPLE LIVE IN THE HOUSE? (¿Cuantas personas viven en la casa?): ___________
WRITE THE FOLLOWING INFORMATION (Escriba la siguiente información):
NAME RELATIONSHIP AGE
(Nombre) (Parentesco) (Edad)
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_________________________________ ________________________________ ________
_________________________________ ________________________________ ________
_________________________________ ________________________________ ________
_________________________________ ________________________________ ________
_________________________________ ________________________________ ________
PERSON TO CALL IN CASE OF EMERGENCY (Persona para llamar en caso de emergencia):
NAME (Nombre): _________________________TELEPHONE (Número de Teléfono):_____________
STUDENT’S DOCTOR (Doctor del Estudiante):____________________________________________
STUDENT’S ALLERGIES (Alergias del estudiante):_________________________________________
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STUDENT’S DESEASES (Enfermedades del estudiante):_____________________________________
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PERSONS AUTHORIZED TO PICK UP THE STUDENT (Personas autorizadas para recoger al estudiante):
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I COMMIT MYSELF TO COOPERATE WITH THE PRINCIPAL TO FOLLOW THE RULES ESTABLISHED BY LIGHTHOUSE BAPTIST ACADEMY.
(Me comprometo a cooperar con el director a seguir las reglas establecidas por Lighthouse Baptist Academy).
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FATHER’S SIGNATURE MOTHER’S SIGNATURE
(Firma Del Padre) (Firma de la Madre)
